Formulaire Stérilisation de chats errants – Municipalité

Formulaire Stérilisation de chats errants – Municipalité

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Contacts
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Demande d'aide
3
Organisation
4
Gestion
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Pièces à fournir
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Note
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Déclaration

Représentants et Contacts de la municipalité

Municipalité de : *
Nom et prénom du maire : *
Adresse postale : *
Code postal : *
Téléphone : *
Adresse électronique : *
Site internet (si existant) :

Responsable en charge de cette demande :

Nom et prénom : *
Téléphone et, ou portable : *
Avez-vous un service dédié à la protection animale ? : *
Fonction au sein de la municipalité : *
Adresse électronique : *

Si oui, merci de bien vouloir nous indiquer les coordonnées du responsable :

Nom et prénom : *
Téléphone et, ou portable : *
Autre fonction au sein de la municipalité : *
Adresse électronique : *

Demande d’aide

Responsable en charge du trappage :

Association

Nom complet *
Adresse postale complète : *
Téléphone et, ou portable  *
Adresse électronique  *

Equipe municipale

Equipe municipale *
Si autres, précisez : *

Technicien privé

Nom complet *
Adresse postale complète : *
Téléphone et, ou portable  *
Adresse électronique  *

Administré(s) bénévole(s)

Estimation du nombre de chats (si possible par sexe) à stériliser : *
Nom du (des) site(s) concerné(s) par votre demande (en précisant si possible le nombre de chats par sexe) : *

Exemple : Site du cimetière – 7 chats (5 femelles et 2 males)

Nombre de personnes disponibles pour mener le trappage : *

Votre demande d’aide concerne le forfait :

Votre demande d’aide concerne le forfait : *

Stérilisation & Identification ICAD & marquage

Avec ICAD : *
Si puce, marquage complémentaire à l’oreille : *

Si identification ICAD (première case cochée), celle-ci sera faite au nom de :

Si puce, marquage complémentaire à l’oreille : *
Nom complet *
Adresse postale complète : *
Téléphone et, ou portable  *
Adresse électronique  *

Stérilisation sans identification ICAD & marquage

Avec marquage complémentaire à l’oreille : *

L’identification ne doit jamais être faite au nom de la Fondation Brigitte Bardot.

Le conseil municipal a-t-il voté un budget pour cette action ? *
Si oui, merci de nous indiquer le montant : *
La municipalité a-t-elle déjà été aidée par la Fondation Brigitte Bardot ? : *
Si oui, en quelle année et pour quel motif ? : *
Si stérilisation, avez-vous utilisé la totalité du budget ? *
Si non, pourquoi ? *

Organisation de la campagne de stérilisation à venir

Quelle est la période prévue pour cette campagne de stérilisation ?

Quelle est la période prévue pour cette campagne de stérilisation ? *

Merci de bien vouloir nous transmettre les dates des campagnes prévues.

Début *
Fin *
Avez-vous déjà menée une campagne de stérilisation ? *

Si oui, merci de bien vouloir remplir le tableau ci-dessous (au minimum une ligne)

Année de la campagne *
Nombre de chats stérilisés *
Nombre de chats relâchés *
Année de la campagne
Nombre de chats stérilisés
Nombre de chats relâchés
Année de la campagne
Nombre de chats stérilisés
Nombre de chats relâchés

Merci de bien vouloir compléter le tableau ci-dessous :

Type de matériel *
Nombre *
Provenance *
Type de matériel
Nombre
Provenance
Type de matériel
Nombre
Provenance
Avez-vous contacté d’autres organismes pour vous aider cette année ? *
Avez-vous contacté d’autres organismes pour vous aider cette année ? *
Si oui, lesquels ? *
Quelles ont été leurs réponses ? *

Gestion de la population féline de votre territoire

Avez-vous une organisation pour assurer le suivi sanitaire des sites après stérilisation ? *
Si oui, merci de cocher la (les) case(s) correspondante(s) : *
Etes-vous en convention avec une ou plusieurs associations de protection animale ? *

Si oui, merci de bien vouloir remplir le tableau ci-dessous (au minimum une ligne) :

Nom de l'association *
Coordonnées *
Montant et objet de la subvention (si existante) *
Date de la signature *
Nom de l'association
Coordonnées
Montant et objet de la subvention (si existante)
Date de la signature
Nom de l'association
Coordonnées
Montant et objet de la subvention (si existante)
Date de la signature
Etes-vous en contrat avec une fourrière ? *

Si oui, merci de bien vouloir nous indiquer leurs coordonnées :

Nom complet : *
Adresse postale complète : *
Téléphone et, ou portable : *
Adresse électronique : *

Pièces à fournir

Mail ou courrier récapitulatif de votre demande accompagnant votre formulaire
Choisir un fichier *
Maximum file size: 10 Mo
Devis d’une clinique vétérinaire qui pratique des tarifs associatifs
Choisir un fichier *
Maximum file size: 10 Mo

NOTE INFORMATIVE

La Fondation Brigitte Bardot participe activement aux campagnes de stérilisation des animaux errants menées partout dans le monde, en France et à l’étranger. Cela est rendue possible uniquement grâce aux dons et aux legs de particuliers. Les aides que nous attribuons ne sont pas automatiquement accordées et font l’objet d’une étude préalable par nos équipes pour nous assurer du sérieux des demandeurs et ainsi ne pas perdre un budget précieux qui serait bloqué en vain.

Ce formulaire correspond à une demande de soutien financier pour mener une campagne de stérilisation des chats errants, destinés à être relâchés sur leur lieu de vie après stérilisation. L’aide accordée permettra de stopper leur reproduction, stabilisera le nombre d’individus, améliorera leur état sanitaire et favorisera leur intégration au sein de la commune.

Ce formulaire ne répond pas aux demandes de stérilisation des chats adoptés ou dans un processus d’adoption.

La Fondation Brigitte Bardot n’est pas en mesure d’intervenir sur le terrain afin de capturer les chats errants de votre commune. Il vous appartient de pouvoir organiser cette partie logistique. Ceci en amont de votre demande.

Votre demande doit être entièrement complétée et renvoyée par mail à chatserrants@fondationbrigittebardot.fr ou par courrier à la Fondation Brigitte Bardot - Chats Errants, 28 rue Vineuse - 75116 Paris.

La Fondation Brigitte Bardot reviendra vers vous par courrier afin de vous faire connaitre sa réponse.

Dans le cas où nous acceptons de répondre positivement à votre demande, vous recevrez un courrier dit « d’accord ». Une copie de celui-ci sera à transmettre à votre clinique vétérinaire afin qu’elle nous adresse les factures selon nos modalités financières et administratives.

Nous réglerons notre participation à votre clinique vétérinaire après réception des factures. Ces factures devront impérativement respecter les modalités inscrites sur notre courrier. A défaut, nous ne serions pas en mesure de régler votre vétérinaire.

L’aide est valable jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

Nous sommes susceptibles de vous demander un retour administratif de cette campagne. Ces demandes se font aléatoirement au cours de l’année.

La Fondation Brigitte Bardot se réserve le droit de ne pas apporter de justification à sa décision concernant une demande d’aide.

Aucun dossier incomplet et/ou imprécis ne sera pris en compte.

DECLARATION

En signant la présente demande d’aide, la municipalité atteste sur l’honneur que :

  • Les informations mentionnées dans ce dossier sont exactes.
  • Cette demande d’aide concerne les chats errants, relâchés sur leur lieu de vie après stérilisation conformément à l’article L.211-27 du CRPM.
  • Les bons Bardot ne sont pas destinés aux chats de particuliers.
  • Les bons Bardot ne sont pas destinés aux chats récupérés par une association.

En cas de retour positif de la Fondation Brigitte Bardot, la municipalité s’engage à :

  • Réceptionner notre courrier dit « d’accord ».
  • Prendre connaissance de nos modalités financières et administratives.
  • Prendre en compte que l’aide est valable jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
  • Remettre une copie à sa clinique vétérinaire.
  • Prendre en charge la différence (si existante) entre l’aide accordée et les tarifs vétérinaires.

La municipalité s’engage également à

  • Mener une campagne de stérilisation dans le respect de l’animal et de la tranquillité publique.
  • Respecter les règles d’hygiène liées au nourrissage (entretien du lieu de nourrissage notamment par le retrait des gamelles et des sacs de croquettes).
  • Communiquer au service « Chats errants » les numéros ICAD.
  • Faire figurer l’aide apportée par la Fondation Brigitte Bardot sur tous les documents officiels relatifs à cette campagne de stérilisation.

La Fondation Brigitte Bardot se réserve le droit de ne pas apporter de justification à sa décision concernant une demande d’aide.

AUCUN DOSSIER INCOMPLET ET/OU IMPRECIS NE SERA PRIS EN COMPTE

Nom du responsable  *
Date  *

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