Formulaire Stérilisation de chats errants – Association

Formulaire Stérilisation de chats errants – Association

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Contacts
2
Fonctionnement
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Demande d’aide
4
Partenariat
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Annexes
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Note
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Déclaration

Représentants et Contacts de l’association

Nom de l’association  *
Adresse postale de l’association  *
Code postal *
Ville  *
Téléphone  *
Portable  *
Adresse électronique  *
Adresse du site internet (si existant)
Noms des réseaux sociaux (si existants)

Composition du bureau :

Fonction *
Précisez *
Prénom, Nom *
Coordonnées (adresse postale et email, numéro de tél) *
Fonction
Précisez
Prénom, Nom
Coordonnées (adresse postale et email, numéro de tél)
Fonction
Précisez
Prénom, Nom
Coordonnées (adresse postale et email, numéro de tél)
Fonction
Précisez
Prénom, Nom
Coordonnées (adresse postale et email, numéro de tél)

Responsable en charge de cette demande

Nom complet *
Fonction au sein de l’association  *
Téléphone et, ou portable  *
Adresse électronique  *

Fonctionnement de l’association :

Objet complet de l’association *

Moyens humains :

Catégories *
Si autre, prècisez *
Nombre *
Catégories
Si autre, prècisez
Nombre
Catégories
Si autre, prècisez
Nombre
Catégories
Si autre, prècisez
Nombre

Champs d’actions :

Noms des communes avec codes postaux *
Nombre de gestion de sites *
Noms des communes avec codes postaux
Nombre de gestion de sites
Noms des communes avec codes postaux
Nombre de gestion de sites

Coordonnées vétérinaires :

Nom de la clinique vétérinaire *
Coordonnées complètes (adresse postale, mail et téléphone) *
Tarifs unitaires TTC (femelle, male, ICAD en précisant si puce ou tatouage) *
Marquage (préciser le type de marquage) *
Nom de la clinique vétérinaire
Coordonnées complètes (adresse postale, mail et téléphone)
Tarifs unitaires TTC (femelle, male, ICAD en précisant si puce ou tatouage)
Marquage (préciser le type de marquage)

Demande d’aide

Votre demande d’aide concerne le forfait *
Avec ICAD *
Si puce, marquage complémentaire à l’oreille : *
Si identification ICAD, celle-ci sera faite au nom de  *

L’identification ne doit jamais être faite au nom de la Fondation Brigitte Bardot.

Estimation du nombre de chats (si possible par sexe) à stériliser *

Estimation du nombre de sites (si possible par commune) :

Nom de la commune et code postal *
Nom du site *
Nombre de chats à stériliser *
Nom de la commune et code postal
Nom du site
Nombre de chats à stériliser
Nom de la commune et code postal
Nom du site
Nombre de chats à stériliser
L’association a-t-elle déjà été aidée par la Fondation Brigitte Bardot ? *
Si vous avez perçu une aide pour la stérilisation, avez-vous utilisé la totalité du budget ?  *
Si non, pourquoi ? *

Partenariat public

CONVENTION 

Nom de la commune et code postal *
Année de la signature *
Montant de la subvention si existante *
Nom de la commune et code postal
Année de la signature
Montant de la subvention si existante
Nom de la commune et code postal
Année de la signature
Montant de la subvention si existante

ACCORD MAIRIE 

Nom de la commune et code postal *
Année de la signature *
Nom de la commune et code postal
Année de la signature
Nom de la commune et code postal
Année de la signature
Certaines municipalités vous ont-elles refusé la mise en place d’une campagne de stérilisation ? *

Si oui, merci de bien vouloir remplir le tableau ci-dessous :

Nom de la commune et code postal *
Motif du refus *
Nom de la commune et code postal
Motif du refus
Nom de la commune et code postal
Motif du refus
Nom de la commune et code postal
Motif du refus
Avez-vous candidaté auprès de votre DDPP à l’appel à projet de la « Mesure 4B, du plan France Relance » du gouvernement ? *
En quelle année  *
Quel était votre projet ?  *
Avez-vous été lauréat ?  *
Si oui, montant de la subvention accordée  *
Si non, quel était le motif de ce refus ?  *
Avez-vous contacté d’autres organismes pour vous apporter une aide cette année ? *
Si oui, lesquels ? *
Quelles ont été leurs réponses  *

Les annexes à télécharger et à remplir

NOTE INFORMATIVE

La Fondation Brigitte Bardot participe activement aux campagnes de stérilisation des animaux errants menées partout dans le monde, en France et à l’étranger. Cela est rendue possible uniquement grâce aux dons et aux legs de particuliers. Les aides que nous attribuons ne sont pas automatiquement accordées et font l’objet d’une étude préalable par nos équipes pour nous assurer du sérieux des demandeurs et ainsi ne pas perdre un budget précieux qui serait bloqué en vain.

Ce formulaire correspond à une demande pour la stérilisation des chats errants, destinés à être relâchés sur leur lieu de vie après stérilisation. Le but est de stopper leur reproduction, stabiliser le nombre d’individus, améliorer leur état sanitaire et favoriser leur intégration en ville.

Ce formulaire ne répond pas aux demandes de stérilisation des chats adoptés ou dans un processus d’adoption.

La Fondation Brigitte Bardot n’est pas en mesure d’intervenir sur le terrain afin de capturer les chats errants de votre commune. Il vous appartient de pouvoir organiser cette partie logistique. Ceci en amont de votre demande.

Votre demande doit être entièrement complétée et renvoyée par mail à chatserrants@fondationbrigittebardot.fr ou par courrier à la Fondation Brigitte Bardot - Chats Errants, 28 rue Vineuse - 75116 Paris.

La Fondation Brigitte Bardot reviendra vers vous par courrier afin de vous faire connaitre sa réponse.

Dans le cas où nous acceptons de répondre positivement à votre demande, vous recevrez un courrier dit « d’accord ». Une copie de celui-ci sera à transmettre à votre clinique vétérinaire afin qu’elle nous adresse les factures selon nos modalités financières et administratives.

Nous réglerons notre participation à votre clinique vétérinaire après réception des factures. Ces factures devront impérativement respecter les modalités inscrites sur notre courrier. A défaut, nous ne serions pas en mesure de régler votre vétérinaire.

L’aide est valable jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

Nous sommes susceptibles de vous demander des photos ou bien des vidéos des chats libres stérilisés par les bons accordés. Ces demandes se font aléatoirement au cours de l’année.

La Fondation Brigitte Bardot se réserve le droit de ne pas apporter de justification à sa décision concernant une demande d’aide.

Aucun dossier incomplet et/ou imprécis ne sera pris en compte

DECLARATION

En signant la présente demande d’aide, l’association atteste sur l’honneur que :

  • Les informations mentionnées dans ce dossier sont exactes.
  • Cette demande d’aide concerne les chats errants, relâchés sur leur lieu de vie après stérilisation conformément à l’article L.211-27 du CRPM.
  • Les bons Bardot ne sont pas destinés aux chats de particuliers.
  • Les bons Bardot ne sont pas destinés aux chats en cours/en processus d’adoption.

En cas de retour positif de la Fondation Brigitte Bardot, l’association s’engage à :

  • Réceptionner notre courrier dit « d’accord ».
  • Prendre connaissance de nos modalités financières et administratives.
  • Prendre en compte que l’aide est valable jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
  • Remettre une copie à sa clinique vétérinaire.
  • Prendre en charge la différence (si existante) entre l’aide accordée et les tarifs vétérinaires.

L’association s’engage également à :

  • Mener une campagne de stérilisation dans le respect de l’animal et de la tranquillité publique.
  • Respecter les règles d’hygiène liées au nourrissage (entretien du lieu de nourrissage notamment par le retrait des gamelles et des sacs de croquettes).
  • Communiquer au service « Chats errants » les numéros ICAD.
  • Faire figurer l’aide apportée par la Fondation Brigitte Bardot sur tous les documents officiels relatifs à cette campagne de stérilisation.

L’association bénéficiaire de l’aide doit permettre à un représentant de la Fondation de venir visiter les structures et de pouvoir assister aux activités de l’association.

La Fondation Brigitte Bardot se réserve le droit de ne pas apporter de justification à sa décision concernant une demande d’aide.

AUCUN DOSSIER INCOMPLET ET/OU IMPRECIS NE SERA PRIS EN COMPTE

Nom du responsable  *
Date  *

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